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□  代金引替（料金当店負担）

□  郵便振替（振込み料当店負担）

□  銀行振り込み（振込み料はご負担お願い致します）

商品名 ご予算 ☆ご注文主様  お名前様

☆ご注文主様　住所

郵便番号□□□-□□□□         ☆ご注文主様　電話番号

☆お届け先様  お名前様

☆お届け先様　住所

郵便番号□□□-□□□□         ☆お届け先様　電話番号

【配達希望日】： 　　　　月　　　　日 【配達希望時間帯】： □時間指定なし □午前中 □12時⇒14時 □14時⇒16時   □16時⇒18時 □18時⇒20時 □20時⇒21時

メッセージ、立て札に記載する、事項をお書き下さい　 例：「開店御祝／○○様／（株）ＡＢＣ　代表取締役○○○○」